Fistole UroGenitali

[fusion_builder_container background_color=”” background_image=”” background_parallax=”none” enable_mobile=”no” parallax_speed=”0.3″ background_repeat=”no-repeat” background_position=”left top” video_url=”” video_aspect_ratio=”16:9″ video_webm=”” video_mp4=”” video_ogv=”” video_preview_image=”” overlay_color=”” overlay_opacity=”0.5″ video_mute=”yes” video_loop=”yes” fade=”no” border_size=”0px” border_color=”” border_style=”” padding_top=”20″ padding_bottom=”20″ padding_left=”” padding_right=”” hundred_percent=”no” equal_height_columns=”no” hide_on_mobile=”no” menu_anchor=”” class=”” id=””][fusion_builder_row][fusion_builder_column type=”1_1″ background_position=”left top” background_color=”” border_size=”” border_color=”” border_style=”solid” spacing=”yes” background_image=”” background_repeat=”no-repeat” padding=”” margin_top=”0px” margin_bottom=”0px” class=”” id=”” animation_type=”” animation_speed=”0.3″ animation_direction=”left” hide_on_mobile=”no” center_content=”no” min_height=”none”][fusion_text]

Fistole urogenitali

FISTOLE UROGENITALI

Sono le forme più frequenti di fistole urinarie e sono per lo più iatrogene, causate cioè da complicanze di interventi chirurgici sull’apparato genitourinario.

Fistole Vescico-Vaginali: le più comuni

Nel 75% dei casi, sono dovute a lesioni vescicali prodotte in corso di interventi ginecologici (isterectomia), urologici o di chirurgia pelvica. Altre cause includono neoplasie maligne, lesioni da irradiazione, traumatismo ostetrico. Rare sono invece le fistole che si sviluppano a seguito di interventi di chirurgia vascolare, le forme secondarie a malattie infettive o infiammatorie, quelle da corpi estranei (pessario) o da traumatismo sessuale.

Fistole Vescico-Vaginali: Presentazione clinica

Il sintomo più comune è la perdita di urina dalla vagina. Tale perdita può essere quantitativamente variabile in relazione alle dimensioni del tramite fistoloso. Quando la perdita è minima e saltuaria si possono creare problemi di diagnosi differenziale con l’incontinenza urinaria.

Sintomi meno frequenti sono cistiti ricorrenti, irritazione cutanea, micosi dei genitali. Molto raro è il dolore pelvico. Dopo interventi di chirurgia ginecologica la perdita urinaria si sviluppa subito dopo la rimozione del catetere vescicale. Nelle fistole secondarie a radioterapia, la sintomatologia può svilupparsi anche a distanza di anni dal trattamento.

Fistole Vescico-Vaginali: Diagnosi

Nell’approccio diagnostico il primo passo è sempre la visita medica. La valutazione della vagina mediante speculum può evidenziare il tramite fistoloso.

Nell’inquadramento diagnostico, soprattutto per orientare al meglio l’approccio terapeutico, possono necessari esami come:

  • Cistoscopia: permette uno studio sia della vescica che dell’uretra per visualizzare la sede della fistola.
  • Cistouretrografia: può fornire ulteriori informazioni sulla sede e sull’estensione della fistola. È un esame semplice che prevede il riempimento della vescica con mezzo di contrasto radiologico e la successiva acquisizione di immagini radiografiche. In presenza di fistola si osserverà il passaggio del mezzo radiopaco dalla vescica alla vagina.
  • Nel 12% delle fistole vescico-vaginali secondarie a chirurgia ritroviamo una fistola ureterovaginale associata. In casi del genere una URO-TC permette di studiare anche l’alta via escretrice.

Esempio di fistola vescico vaginale. A sinistra, documentazione cistoscopica del tratto fistoloso tra vescica (B) e vagina (V). A destra, stessa paziente, la cistografia che mostra la comunicazione tra vescica e vagina.

 

Fistole Vescico-Vaginali, Terapia

L’obiettivo è risolvere la perdita urinaria ripristinando le normali funzioni e l’integrità della vescica e dell’apparato genitale.

Il posizionamento di un catetere vescicale permette di risolvere temporaneamente la sintomatologia. Anche se sono descritti interventi mininvasivi per la risoluzione di questo tipo di fistole (cateterismo vescicale per almeno tre settimane associato o meno a folgorazione endoscopica del colletto della fistola), ad oggi il gold standard terapeutico consiste nella correzione chirurgica.

Nella maggior parte dei casi di fistola post-isterectomia l’intervento chirurgico deve essere predisposto nel minore tempo possibile. Nelle fistole complicate (es. fistole post irradiazione, fistole di grosse dimensioni, recidive dopo chirurgia) è preferibile programmare l’intervento a distanza di qualche mese in modo da permettere l’attenuazione dell’infiammazione locale ed una stabilizzazione dei piani tissutali.

L’approccio chirurgico può essere di tipo transvaginale o addominale. La scelta si basa sulla sede e sull’estensione della fistola e, più in generale, sulle caratteristiche anatomiche della paziente. I vantaggi dell’approccio transvaginale sono la durata relativamente breve dell’intervento, i tempi di ospedalizzazione brevi, le minime perdite di sangue. I vantaggi dell’approccio transaddominale sono quelli di permettere una eventuale correzione di patologie intraddominali coesistenti (es. lesione ureterale associata), nel trattamento di fistole di grandi dimensioni o di fistole localizzate in sede non facilmente accessibili per via transvaginale. Questo approccio è inoltre preferibile nei casi di fistole recidive dopo chirurgia.

Non esiste tuttavia un approccio ideale: nei casi adeguatamente selezionati, sia l’approccio vaginale che quello addominale offrono un tasso di successo simile.

Resta quindi al chirurgo la scelta del migliore approccio possibile che dovrà essere basato sia sull’esperienza personale sia sul tipo di caso che viene ad essere affrontato.

Fistole Ureterovaginali

Mettono in comunicazione l’uretere con la vagina. Sono forme più rare di fistole con un’eziologia essenzialmente sovrapponibile alla precedente. Nella maggior parte di casi la fistola si sviluppa a seguito di un trauma iatrogeno dell’uretere distale che può consistere in una lacerazione, una sezione parziale o completa o in un danno ischemico.

In questi casi, si ha una sintomatologia caratterizzata da perdita costante di urina dalla vagina che si sviluppa a distanza di 1-4 settimane dall’intervento chirurgico. Al contrario delle forme vescico-vaginali in questo caso il riempimento vescicale risulta pressoché normale in quanto garantito dall’integrità dell’uretere controlaterale, non lesionato.

La diagnosi viene fatta attraverso la clinica e l’esame obbiettivo.

La Tac con contrasto con studio della fase urografica (URO-TC) permette di individuare il tramite fistoloso oppure può evidenziare segni indiretti di lesione ureterale (idroureteronefrosi). La cistografia ci permette di escludere una concomitante fistola vescicovaginale.


Immagine TAC che dimostra il passaggio del MDC dall’uretere in vagina

La terapia conservativa con posizionamento di un catetere ureterale da mantenere per 4-6 settimane consente di ottenere un buon tasso di successi. In caso di fallimento l’approccio chirurgico con intervento di reimpianto ureterale permette di risolvere in modo definitivo la patologia.

Fistole vescico-uterine

Si tratta di una forma molto rara e solitamente secondaria al parto con taglio cesareo. A differenza di altri tipi di fistole uro-ginecologiche, quelle vescicouterine raramente generano una perdita urinaria costante. Si potranno invece avere episodi di ematuria ciclica, infertilità (Sindrome di Youssef). Tale condizione va posta in diagnosi differenziale con l’endometriosi.
La diagnosi viene confermata dalla cistouretrografia.
La gestione non chirurgica delle fistole vescico-uterine è possibile inducendo menopausa tramite terapia ormonale associata a mantenimento del catetere vescicale. La gestione chirurgica delle fistole vescicouterine dipende dai desideri riproduttivi della paziente. In quelle persone che non desiderino gravidanze può essere proposto un intervento di isterectomia. Sono tuttavia possibile approcci chirurgici non demolitivi che prevedono la riparazione della fistola e che presentano un buon tasso di successo.

Visione cistoscopica di una fistola vescicouterina.

Fistole Uretrovaginali

Nel mondo industrializzato, le fistole uretrovaginali più comunemente si sviluppano a seguito di interventi di chirurgia vaginale tra cui, chirurgia per l’incontinenza, chirurgia dei prolassi della parete vaginale anteriore o interventi per diverticoli uretrali. Altre cause includono la radioterapia pelvica, neoplasie maligne, traumatismo (compresa la frattura pelvica). Un’altra causa importante è l’erosione uretrale da catetere a permanenza tipica dei pazienti con decadimento cognitivo o disturbi della sensibilità periferica. La sintomatologia varia a seconda della sede della fistola lungo il decorso uretrale. Le fistole prossimali possono essere associate ad incontinenza da stress e, se si localizzano nelle vicinanze del collo vescicale, possono causare incontinenza continua, simile a quella associata alle fistole vescico-vaginali. Nelle localizzazioni distali ci può essere una totale assenza di sintomi oppure una modificazione delle caratteristiche del getto urinario durante la minzione. Occasionalmente, le fistole distali possono causare pseudoincontinenza (perdita di urina che si ha dopo aver svuotato la vescica nel passaggio dalla posizione seduta alla posizione eretta). La diagnosi viene fatta attraverso l’esame fisico e la uretrocistoscopia. La cistografia è un utile complemento diagnostico nello studio di fistole complesse o per evidenziare eventuale compresenza di fistola vescico vaginale (associata nel 20% dei casi).

Visione endoscopica di fistola uretrovaginale (freccia). BN: collo vescicale

La terapia anche in questo caso è chirurgica. La riparazione delle fistole uretrovaginali risulta tuttavia difficoltosa per la presenza di alterazioni intrinseche dei tessuti molli di questa zone e per la frequente mancanza di tessuto vitale utile per una riparazione multistrato. Spesso quindi vengono utilizzati lembi tissutali che coadiuvano nella riparazione di questo difetto.[/fusion_text][/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]