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Litotrissia percutanea o nefrolitotomia percutanea (p.c.n.l.)
Litotrissia percutanea o nefrolitotomia percutanea (p.c.n.l.): definizione
La litotrissia percutanea è una tecnica endoscopica che permette di raggiungere le cavità renali mediante un tramite creato tra la cute ed il parenchima renale. Attraverso questo tramite vengono inseriti gli strumenti operativi: il nefroscopio, le sonde di litotrissia (ultrasuoni, energia balistica, laser ed elettroidraulica) e le pinze che permettono di estrarre il calcolo.
Indicazioni
La PCNL si propone oggi come la terapia più idonea al trattamento delle calcolosi renali superiori ai 2 cm, delle caliciali superiori ad 1,5 cm o delle calcolosi in diverticolo caliciale in particolare se con colletto caliciale ristretto, in presenza di alterazioni anatomiche che non consentano una facile eliminazione dei frammenti e di calcolosi cistiniche maggiori di 1,5 cm di diametro. È utile, una volta creato un tragitto percutaneo, asportare quanta più massa calcolotica possibile.
Controindicazioni
Costituiscono una controindicazione al trattamento percutaneo le coagulopatie non correggibili, le infezioni urinarie acute, le broncopneumopatie ostruttive gravi e le deformità scheletriche che non consentano di porre il paziente in posizione adeguata all’esecuzione della procedura.
Descrizione tecnica
La metodica viene eseguita con il paziente prono o supino, anche se è preferibile eseguire la procedura in posizione prona, in anestesia generale o peridurale alta, dopo il posizionamento di un catetere ureterale.
Sotto guida ecografica o fluroscopica un ago viene introdotto attraverso un calice nelle cavità renali. All’interno dell’ago si introduce una guida sottile sulla quale viene eseguita una dilatazione progressiva (coassiale) del tramite percutaneo, fino a raggiungere un calibro adeguato all’inserimento dello strumento operativo, il nefroscopio. Il tramite può essere creato anche con un palloncino dilatatore, che risulterebbe più veloce e meno traumatico.
Il calcolo viene polverizzato ed aspirato con sonde ad ultrasuoni, o frammentato con energia balistica, laser od elettroidraulica ed asportato con delle pinze.
La scelta del tipo di energia da applicare sul calcolo dipende dalla consistenza e dal volume del calcolo, nonché dal diametro del tramite percutaneo e quindi dalle dimensioni dei frammenti.
È possibile utilizzare, quando necessario, un nefroscopio flessibile atto ad individuare e trattare i calcoli in calici altrimenti non raggiungibili.
In presenza di calcolosi di particolari dimensioni o multiple può trovare indicazione la creazione di più di un tramite percutaneo.
Dopo l’intervento solitamente viene lasciato un tubo nefrostomico nel tramite di accesso al rene ed un catetere o stent ureterale. Questi verranno poi rimossi a giudizio dei Sanitari nel post operatorio a seconda della situazione clinica.
Preparazione all’intervento
È raccomandata la profilassi antibiotica.
Durata dell’intervento
I tempi della procedura dipendono dalla complessità della calcolosi da trattare e variano dai 40 ai 150 minuti.
Tipo e durata del ricovero
La tecnica viene eseguita in ricovero ordinario ed i tempi di degenza variano a seconda della complessità del calcolo trattato dai 3 ai 18 giorni.
Risultati
Le dimensioni del calcolo, a differenza della litotrissia extracorporea, influenzano poco i risultati, che sono di poco inferiori nel trattamento delle calcolosi di diametro maggiore ai 2 cm rispetto a quelle di diametro minore e sono compresi fra il 70 ed il 99%.
Vantaggi
Minore invasività rispetto alla chirurgia tradizionale. Minori complicanze.
Svantaggi
Procedura lunga. Talora necessita di ritrattamenti.
Effetti collaterali
La possibile eliminazione di frammenti litiasici per via naturale può essere causa di coliche renali in una piccola percentuale di casi.
Complicanze
Le complicanze sono correlate alle diverse fasi della metodica: creazione del tramite, dilatazione del tramite e frammentazione del calcolo. La creazione di un accesso percutaneo al di sopra della 12a costa può provocare la perforazione della pleura ed un idropneumo-torace (10% dei casi).
È raramente necessario convertire il trattamento da endoscopico a chirurgia a cielo aperto (2%) e l’incidenza di nefrectomie varia dallo 0 allo 0.5%. La complicanza perioperatoria più frequente è il sanguinamento (7-10%). Nella maggior parte dei casi non richiede trasfusioni e si arresta spontaneamente con la chiusura del tubo nefrostomico per 35-40 minuti.
Evenienza infrequente è la lacerazione di un vaso arterioso (0.5%) che viene se possibile embolizzato: in caso contrario si dovrà procedere ad una resezione parziale del rene o ad una nefrectomia.
La trasfusione di sangue è richiesta nel 5% dei casi.
L’iperpiressia compare nel post-operatorio dal 6 al 11% dei casi. I pazienti portatori di calcolosi infetta devono essere sottoposti ad una terapia antibiotica prima o dopo il trattamento percutaneo.
Una lacerazione del bacinetto durante la preparazione del tramite o la frammentazione del calcolo può provocare un cospicuo riassorbimento di liquido di irrigazione dal retroperitoneo, solitamente ben controllabile lavorando a bassa pressione, ma che può indurre a sospendere la procedura.
La lacerazione della via escretrice si ripara spontaneamente in pochi giorni.
La necessità di ritrattamenti è in funzione delle dimensioni e struttura del calcolo e può arrivare al 25% per calcoli superiori ai 3cm di diametro.
Attenzioni da porre alla dimissione
Il paziente è in condizione di riprendere le proprie attività nel giro di 8-10 giorni dopo la dimissione. Va perseguita la sterilizzazione delle urine e il paziente viene invitato a mantenere costanti rapporti con lo specialista per seguire l’evoluzione della malattia onde prevenire e trattare immediatamente eventuali recidive.
Come comportarsi in caso di complicanze insorte dopo la dimissione
Sarà opportuno riferirsi al centro che ha effettuato il trattamento.
Controlli
Preventivamente alla rimozione della nefrostomia da 1 a 3 giorni dall’intervento è opportuno un controllo radiologico eventualmente a contrastografico per verificare l’ottenuta liberazione dal calcolo delle cavità renali. Se vi sono piccoli frammenti residui vi è indicazione a ripetere il controllo radiologico dell’apparato urinario ed ecografia ad 1 e 3 mesi dal trattamento per verificare la completa eliminazione dei frammenti stessi. Controlli ulteriori verranno previsti caso per caso.
Che alternative ci sono?
C’è la possibilità di rimuovere i calcoli attraverso un’incisione chirurgica al fianco – Pielolitotomia a cielo aperto – ovvero eseguire ripetuti trattamenti di ESWL – Litotrissia extracorporea con onde d’urto – previo posizionamento di un catetere ureterale autostatico che ha la funzione di mantenere il passaggio d’urina dal rene alla vescica nonostante la presenza dei frammenti litiasici in fase di espulsione. Questa metodica, per quanto teoricamente meno invasiva, comporta tempi lunghi per l’espulsione dei frammenti e rischi di ostruzione, infezione e conseguentemente perdita funzionale del rene.
Che cosa accade se il paziente non si sottopone all’intervento?
Persistendo i calcoli persisteranno i sintomi con il rischio di infezione e perdita della funzione renale.[/fusion_text][/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]